Als u de onderstaande 6 vragen met 'ja' kunt beantwoorden, dan kunt u doorgaan met uw aanmelding.
Heeft u een duidelijke hulpvraag?
Geven alle betrokkenen akkoord voor aanmelding?
Is er motivatie voor behandeling bij jongere als ouders/verzorgers aanwezig?
Is er een vermoeden van psychiatrie?
Is er een combinatie van meerdere ervaren problemen?
Staat u als ouders/opvoeders open voor actieve inzet in de diagnostiek en behandeling van uw kind?
Vervolg aanmelding
Hulpvraag ouders/verzorgers
Hulpvraag jongere
Persoonsgegevens van de jeugdige
Adres van de jeugdige
Communicatie met het kind
Identificatie
Nationaliteit
Gezin
Bijzonderheden ondertoezichtstelling (OTS)
Gegevens van ouder 1
Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind
Gegevens van ouder 2
Verwijsbrief
Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind
Indien u bent verwezen door de (huis)arts, graag de brief hieronder uploaden of direct na deze aanmelding de verwijsbrief en aanvullende informatie mailen naar: aanmelden@connect2carejeugd.nl (zonder verwijsbrief kunnen wij u niet inplannen).
(Max. 12MB, pdf,doc,docx,pages)
Huisarts
Geslacht
Adres huisarts
Gegevens school
Toestemming
Geef je toestemming voor aanmelding, diagnostiek en behandeling bij Connect2Care Jeugd? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven.
Persoonsgegevens en privacy
We gaan zorgvuldig met je privacy om. We zijn wettelijk verplicht een dossier bij te houden en doen dit in een beveiligd elektronisch cliëntendossier, beheerd door Intramed, waarin toegang tot clientgegevens alleen mogelijk is voor de behandelaar. Zie verder onze Privacy Policy. Ga je akkoord met ons privacybeleid en wijze waarop we je gegevens verwerken? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven.
Geef je toestemming voor contact via sms of Whatsapp?
Geef je toestemming voor correspondentie via Microsoft e-mail?
Uitwisselen van informatie
Wanneer je in aanmerking wil komen voor zorg die volledig vergoed wordt door de gemeente moeten er noodzakelijke gegevens voor zorgtoewijzing en facturering met de jeugdhulp deskundigen van de gemeente worden uitgewisseld. Ga je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar) akkoord met de aanvraag en evt. verlenging van een Individueel Budget Plafond(IBP) bij jouw gemeente?
Je gegevens worden niet met anderen gedeeld, tenzij je hier zelf toestemming voor geeft. Vanzelfsprekend wordt altijd met jou besproken welke informatie wordt gedeeld. Geef je als cliënt(en beide gezaghebbende ouders, als je jonger bent dan 16 jaar) toestemming voor uitwisseling van informatie tussen de praktijk en ...
...de praktijk en je huisarts/verwijzer?
...de praktijk en de school (toesturen van gedragsvragenlijsten, zodat de hulpverlener tijdens het eerste gesprek een goed beeld kan vormen)?
...de praktijk en eerdere hulpverleners?
