Persoonsgegevens van de jeugdige

Hulpvraag ouders/verzorgers:

Hulpvraag jongere

Naam

Adres van de jeugdige

Communicatie met het kind

Identificatie

Nationaliteit *

Gezin

Bijzonderheden ondertoezichtstelling (OTS)*

Gegevens van ouder 1

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Gegevens van ouder 2

Indien u bent verwezen door de (huis)arts, graag direct na deze aanmelding de verwijsbrief en aanvullende informatie mailen naar: aanmelden@connect2carejeugd.nl
‍(zonder verwijsbrief kunnen wij u niet inplannen) *

Contactgegevens Huisarts

Adres

Gegevens school

Toestemming *

Geef je toestemming voor aanmelding, diagnostiek en behandeling bij Connect2Care Jeugd? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Persoonsgegevens en privacy *

We gaan zorgvuldig met je privacy om. We zijn wettelijk verplicht een dossier bij te houden en doen dit in een beveiligd elektronisch cliëntendossier, beheerd door Intramed, waarin toegang tot clientgegevens alleen mogelijk is voor de behandelaar. Zie verder onze Privacy Policy. Ga je akkoord met ons privacybeleid en wijze waarop we je gegevens verwerken? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Geef je toestemming voor contact via sms of Whatsapp? *

Geef je toestemming voor correspondentie via Microsoft e-mail? *

Uitwisselen van informatie *

Wanneer je in aanmerking wil komen voor zorg die volledig vergoed wordt door de gemeente moeten er noodzakelijke gegevens voor zorgtoewijzing en facturering met de jeugdhulp deskundigen van de gemeente worden uitgewisseld. Ga je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar) akkoord met de aanvraag en evt. verlenging van een Individueel Budget Plafond(IBP) bij jouw gemeente? *

Je gegevens worden niet met anderen gedeeld, tenzij je hier zelf toestemming voor geeft. Vanzelfsprekend wordt altijd met jou besproken welke informatie wordt gedeeld. Geef je als cliënt(en beide gezaghebbende ouders, als je jonger bent dan 16 jaar) toestemming voor uitwisseling van informatie tussen de praktijk en ... *

...de praktijk en je huisarts/verwijzer? *

...de praktijk en je school? *

...de praktijk en eerdere hulpverleners? *

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Verklaring formulier*