Een draaiende lader

Aanmelden voor cliënten (6-18 jaar)

Wij bieden SGGZ waarbij naast de behandeling van uw kind, wij ook u, als ouders/verzorgers, actief in de behandeling meenemen. Alleen individuele behandeling voor uw kind bieden wij niet.
Wij hebben geen aanbod voor enkel medicatievragen

BIG geregistreerd
klok
Wachttijd max 6 weken
medisch bestand
Geen kosten
Beoordeling 9+

Aanmeldformulier

Home icoon

Heerhugowaard

Stationsplein 99 – 193 (Zakenstation)
1703 WE Heerhugowaard
Home icoon

Schagen

Beukenlaan 20
1741 SG Schagen
let op; binnenkort geopend

Aanmelden

Om iedereen passende hulp te bieden zijn we genoodzaakt om voor de locaties Heerhugowaard en Schagen een wachttijd te hanteren van ongeveer 4 tot 6 weken nadat uw aanmelding is gescreend op passendheid. Om alvast na te gaan of uw aanmelding passend is, lees alvast de volgende vragen:

Heeft u een duidelijke concrete hulpvraag?
Geven alle betrokkenen (gezaghebbenden en jeugdige) akkoord voor aanmelding?
Is er motivatie voor behandeling bij zowel kind als de ouders/verzorgers aanwezig?
Is er een vermoeden van psychiatrie?
Is er een combinatie van meerdere ervaren problemen?
Staat u als ouders/opvoeders open voor actieve inzet in de diagnostiek en behandeling van uw kind?

 Als u antwoord ja is op alle vragen, dan kunt u aanmelden bij ons!

Onze Excuses!

Op dit moment is er sprake van een grote toestroom van aanmeldingen binnen onze praktijk. Om iedereen passende hulp te bieden zijn we genoodzaakt om voor de locatie Heerhugowaard een aanmeldstop in te stellen.

Wij verwachten vanaf 15 augustus weer nieuwe aanmeldingen aan te kunnen nemen.  

Momenteel hebben wij een tijdelijke aanmeldstop
vanwege de vele aanmeldingen en borging van onze kwaliteit

Persoonsgegevens van de jeugdige

Hulpvraag ouders/verzorgers:

Wat zouden jullie willen weten/ waar maken jullie je zorgen over? *

Dit veld is vereist

Wat zouden jullie wensen dat er veranderd is als traject bij ons klaar is? *

Dit veld is vereist

Hulpvraag jongere

Waar maak je je zorgen over, waar heb je last van? *

Dit veld is vereist

Wat is er verandert als traject bij ons klaar is? *

Dit veld is vereist

Naam

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist

Adres van de jeugdige

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist

Communicatie met het kind

Identificatie

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist

Nationaliteit *

Gezin

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist

Bijzonderheden ondertoezichtstelling (OTS)*

Gegevens van ouder 1

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Gegevens van ouder 2

Dit veld is vereist

Indien u bent verwezen door de (huis)arts, graag direct na deze aanmelding de verwijsbrief en aanvullende informatie mailen naar: aanmelden@connect2carejeugd.nl
(zonder verwijsbrief kunnen wij u niet inplannen) *

Contactgegevens Huisarts

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist

Adres

Dit veld is vereist

Gegevens school

Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
Dit veld is vereist
indien aanwezig, graag informatie doorsturen

Toestemming *

Geef je toestemming voor aanmelding, diagnostiek en behandeling bij Connect2Care Jeugd? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Persoonsgegevens en privacy *

We gaan zorgvuldig met je privacy om. We zijn wettelijk verplicht een dossier bij te houden en doen dit in een beveiligd elektronisch cliëntendossier, beheerd door Intramed, waarin toegang tot clientgegevens alleen mogelijk is voor de behandelaar. Zie verder onze Privacy Policy. Ga je akkoord met ons privacybeleid en wijze waarop we je gegevens verwerken? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Geef je toestemming voor contact via sms of Whatsapp? *

Geef je toestemming voor correspondentie via Microsoft e-mail? *

Uitwisselen van informatie *

Wanneer je in aanmerking wil komen voor zorg die volledig vergoed wordt door de gemeente moeten er noodzakelijke gegevens voor zorgtoewijzing en facturering met de jeugdhulp deskundigen van de gemeente worden uitgewisseld. Ga je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar) akkoord met de aanvraag en evt. verlenging van een Individueel Budget Plafond(IBP) bij jouw gemeente? *

Je gegevens worden niet met anderen gedeeld, tenzij je hier zelf toestemming voor geeft. Vanzelfsprekend wordt altijd met jou besproken welke informatie wordt gedeeld. Geef je als cliënt(en beide gezaghebbende ouders, als je jonger bent dan 16 jaar) toestemming voor uitwisseling van informatie tussen de praktijk en ... *

...de praktijk en je huisarts/verwijzer? *

...de praktijk en je school? *

...de praktijk en eerdere hulpverleners? *

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Verklaring formulier*

Versturen
Bedankt voor jouw aanvraag! Wij hebben deze succesvol ontvangen en reageren zo snel mogelijk.
Er is iets mis gegaan met het versturen. Kun je het nogmaals proberen?

Samenwerkende gemeenten