Een draaiende lader

Aanmelden voor cliënten (6-18 jaar)

Niet aanmelden voor enkelvoudige medicatievragen

BIG geregistreerd
klok
Korte wachttijd
medisch bestand
Geen kosten
Beoordeling 9+

Aanmeldformulier

Home icoon

Heerhugowaard

Stationsplein 99 – 193 (Zakenstation)
1703 WE Heerhugowaard
Home icoon

Maassluis

Govert van Wijnkade 3
3144 ED Maassluis

Ik wil graag aanmelden bij:

Onze Excuses!

Op dit moment is er sprake van een grote toestroom van aanmeldingen binnen onze praktijk. Om iedereen passende hulp te bieden zijn we genoodzaakt om voor de locatie Heerhugowaard een aanmeldstop in te stellen.

Wij verwachten vanaf 15 augustus weer nieuwe aanmeldingen aan te kunnen nemen.  

Momenteel hebben wij een tijdelijke aanmeldstop
vanwege de vele aanmeldingen en borging van onze kwaliteit

Persoonsgegevens van de jeugdige

Hulpvraag ouders/verzorgers:

Wat zouden jullie willen weten/ waar maken jullie je zorgen over? *

Wat zouden jullie wensen dat er verandert is als traject bij ons klaar is? *

Hulpvraag jongere

Waar maak je je zorgen over, waar heb je last van? *

Wat is er verandert als traject bij ons klaar is? *

Naam

Adres van de jeugdige

Communicatie met het kind

Identificatie

Nationaliteit *

Gezin

Bijzonderheden ondertoezichtstelling (OTS)*

Gegevens van ouder 1

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Gegevens van ouder 2

Indien u bent verwezen door de (huis)arts, graag direct na deze aanmelding de verwijsbrief en aanvullende informatie mailen naar: aanmelden@connect2carejeugd.nl
(zonder verwijsbrief kunnen wij u niet inplannen) *

Contactgegevens Huisarts

Adres

Gegevens school

Toestemming *

Geef je toestemming voor aanmelding, diagnostiek en behandeling bij Connect2Care Jeugd? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Persoonsgegevens en privacy *

We gaan zorgvuldig met je privacy om. We zijn wettelijk verplicht een dossier bij te houden en doen dit in een beveiligd elektronisch cliëntendossier, beheerd door Intramed, waarin toegang tot clientgegevens alleen mogelijk is voor de behandelaar. Zie verder onze Privacy Policy. Ga je akkoord met ons privacybeleid en wijze waarop we je gegevens verwerken? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Geef je toestemming voor contact via sms of Whatsapp? *

Geef je toestemming voor correspondentie via Microsoft e-mail? *

Uitwisselen van informatie *

Wanneer je in aanmerking wil komen voor zorg die volledig vergoed wordt door de gemeente moeten er noodzakelijke gegevens voor zorgtoewijzing en facturering met de jeugdhulp deskundigen van de gemeente worden uitgewisseld. Ga je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar) akkoord met de aanvraag en evt. verlenging van een Individueel Budget Plafond(IBP) bij jouw gemeente? *

Je gegevens worden niet met anderen gedeeld, tenzij je hier zelf toestemming voor geeft. Vanzelfsprekend wordt altijd met jou besproken welke informatie wordt gedeeld. Geef je als cliënt(en beide gezaghebbende ouders, als je jonger bent dan 16 jaar) toestemming voor uitwisseling van informatie tussen de praktijk en ... *

...de praktijk en je huisarts/verwijzer? *

...de praktijk en je school? *

...de praktijk en eerdere hulpverleners? *

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Bedankt voor jouw aanvraag! Wij hebben deze succesvol ontvangen en reageren zo snel mogelijk.
Er is iets mis gegaan met het versturen. Kun je het nogmaals proberen?

Persoonsgegevens van de jeugdige

Naam

Adres van de jeugdige

Communicatie met het kind

Identificatie

Nationaliteit *

Gezin

Bijzonderheden ondertoezichtstelling (OTS)*

Gegevens van ouder 1

Heeft deze ouder gezag over het aangemelde kind *

Gegevens van ouder 2

Indien u bent verwezen door de (huis)arts, graag direct na deze aanmelding de verwijsbrief en aanvullende informatie mailen naar: aanmelden@connect2carejeugd.nl
(zonder verwijsbrief kunnen wij u niet inplannen) *

Contactgegevens Huisarts

Adres

Gegevens school

Toestemming *

Geef je toestemming voor aanmelding, diagnostiek en behandeling bij Connect2Care Jeugd? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Persoonsgegevens en privacy *

We gaan zorgvuldig met je privacy om. We zijn wettelijk verplicht een dossier bij te houden en doen dit in een beveiligd elektronisch cliëntendossier, beheerd door Intramed, waarin toegang tot clientgegevens alleen mogelijk is voor de behandelaar. Zie verder onze Privacy Policy. Ga je akkoord met ons privacybeleid en wijze waarop we je gegevens verwerken? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven. Indien u een kind heeft die jonger is dan 12 jaar, ook graag het vakje van het kind aanvinken.

Geef je toestemming voor contact via sms of Whatsapp? *

Geef je toestemming voor correspondentie via Microsoft e-mail? *

Uitwisselen van informatie *

Wanneer je in aanmerking wil komen voor zorg die volledig vergoed wordt door de gemeente moeten er noodzakelijke gegevens voor zorgtoewijzing en facturering met de jeugdhulp deskundigen van de gemeente worden uitgewisseld. Ga je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar) akkoord met de aanvraag en evt. verlenging van een Individueel Budget Plafond(IBP) bij jouw gemeente? *

Je gegevens worden niet met anderen gedeeld, tenzij je hier zelf toestemming voor geeft. Vanzelfsprekend wordt altijd met jou besproken welke informatie wordt gedeeld. Geef je als cliënt(en beide gezaghebbende ouders, als je jonger bent dan 16 jaar) toestemming voor uitwisseling van informatie tussen de praktijk en ... *

...de praktijk en je huisarts/verwijzer? *

...de praktijk en je school? *

...de praktijk en eerdere hulpverleners? *

Bedankt voor jouw aanvraag! Wij hebben deze succesvol ontvangen en reageren zo snel mogelijk.
Er is iets mis gegaan met het versturen. Kun je het nogmaals proberen?

Aanmeldstop voor gemeente Maassluis


Mevis is de nieuwe jeugdhulppartner voor de gemeente Maassluis die de jeugdhulp gaat uitvoeren voor de gemeenten Maassluis, Vlaardingen en Schiedam per 1 januari 2023.
Tot meer duidelijk is hoe dit eruit gaat zien, nemen wij geen nieuwe aanmeldingen meer aan.

Verwijzer: wij nemen geen nieuwe verwijsbrieven meer aan, u hoeft deze niet op te sturen.

Heeft u vragen dan kunt u deze stellen aan het wijkteam van gemeente Maassluis (Vraagraak).
https://www.maassluis.nl/wijkteam-vraagraak 
Telefonisch te bereiken op 010 - 59 31 500

Samenwerkende gemeenten